Questions pour le diagnostic

Diagnostic de l’HS

La morbidité associée à l’hidradénite suppurée (HS) est évaluée de 3 manières [Revuz 2016] :

  1. Évaluation clinique
  2. Évaluation des résultats par les patients
  3. Imagerie et études biochimiques

En termes d’évaluation clinique, deux types de marqueurs de sévérité de la maladie sont évalués [Revuz 2016] :

  1. Les signes physiques, définis comme des modifications cutanées dues à la maladie
  2. Un index d’activité (nombre de nodules, d’abcès, importance de la douleur et de la suppuration)

Ces deux aspects de la morbidité ne sont pas nécessairement liés, et il se peut que leur évolution ne soit pas parallèle, de sorte qu’ils doivent être évalués séparément [Revuz 2016].

Le diagnostic d’HS est un diagnostic clinique, et trois critères diagnostiques doivent être présents [Revuz 2016] :

1. Lésions typiques

Il s’agit de nodules douloureux, profonds, souvent décrits comme des furoncles aveugles dans les lésions précoces, étant donné l’absence de tête purulente, vraisemblablement lié à leur localisation plus profonde dans le derme [Revuz 2016].

D’autres lésions couramment décrites sont [Revuz 2016] :

  • Abcès
  • Cicatrices en cordes
  • Sinus drainants (sillons enflammés)
  • Comédons post-inflammatoires, ouverts, séquellaires (« pierres tombales »), à double tête (pseudo-comédons)

Souvent, les patients qualifient indistinctement les lésions de « furoncles » [Revuz 2016].

Il arrive fréquemment que de multiples éléments soient présents, qui facilitent le diagnostic de l’HS. Toutefois, il est important d’éviter la confusion avec des éléments non diagnostiques, comme une simple folliculite, lorsqu’on pose un diagnostic [Revuz 2016].

2. Localisation typique

L’HS doit être présente dans une ou plusieurs des zones de prédilection typiques [Revuz 2016] :

  • Aisselles
  • Plis sous-mammaires et sillon intermammaire
  • Plis inguinaux
  • Région périnéale
  • Fesses.

On peut observer des lésions ailleurs, comme en cas d’HS ectopique, mais les régions de prédilection doivent également être entreprises pour pouvoir poser le diagnostic [Revuz 2016].

3. Chronicité et récidives

La chronicité et les récidives sont des éléments importants de l’histoire de la maladie. Les lésions transitoires réapparaissent initialement au niveau des zones de prédilection. Les lésions initiales évoluent en lésions plus chroniques, et de nouvelles lésions se développent également [Revuz 2016]. Arbitrairement, on a utilisé comme critère diagnostique la survenue de 2 récidives en l’espace de 6 mois [Vinding 2014].

Les trois critères doivent être présents pour un diagnostic définitif d’HS et, en raison de la nécessité diagnostique de récidives et de chronicité, une période d’observation peut être nécessaire avant de pouvoir poser un diagnostic définitif [Revuz 2016].

Actuellement, il n’existe aucun test diagnostique spécifique de l’HS [Zouboulis 2015b]. Il est rare qu’une biopsie soit nécessaire pour exclure un autre diagnostic [Poli 2006]. Chez 30 % des patients, on trouve un antécédent familial positif d’HS, ce qui aide à poser le diagnostic. Ceci concerne en particulier les femmes [Poli 2006].

Le diagnostic d’HS est posé sur la base de la définition modifiée de Dessau, qui décrit les lésions diagnostiques, leur topographie et l’histoire de la maladie [Fimmel 2010 ; Zouboulis 2015a]. Il se peut que le diagnostic soit retardé s’il n’y a pas d’anamnèse de récidives et de chronicité, le délai ne devant – par définition – pas dépasser 6 mois [Revuz 2016].

Le diagnostic d’HS doit répondre aux critères adoptés par la 2e Conférence Internationale sur l’Hidradénite suppurée (5 mars 2009, San Francisco, CA, États-Unis) (Tableau 1) [Fimmel 2010].

Tableau 1. Critères diagnostiques de l’hidradénite suppurée (adoptés par la 2e Conférence Internationale sur l’Hidradénite suppurée (5 mars 2009, San Francisco, CA, États-Unis)) [Fimmel 2010]

Lésions typiques, c.-à-d. nodules douloureux profonds : « furoncles aveugles » en cas de lésions précoces ; abcès, sinus drainants, cicatrices en corde et pseudo-comédons « pierres tombales », à double tête, en cas de lésions secondaires
Topographie typique, à savoir aisselles, aines, région périnéale et périanale, fesses, plis sous-mammaires et sillon intermammaire
Chronicité et récidives

Les trois critères doivent être présents pour poser le diagnostic [Fimmel 2010].

La « European Guideline for the Treatment of Hidradenitis Suppurativa/Acne Inversa » publiée en 2015 a défini les critères diagnostiques primaires et secondaires positifs suivants pour l’HS, de même qu’un diagnostic différentiel [Zouboulis 2015a].

Critères diagnostiques positifs primaires

  • Histoire : lésions douloureuses ou suppurantes récidivantes plus de 2 fois sur 6 mois
  • Signes : atteinte axillaire, génito-fémorale, périnéale, glutéale et, chez les femmes, une atteinte sous-mammaire. Présence de nodules (enflammés ou non). Tractus sinusaux (enflammés ou non), abcès, cicatrices (atrophiques, en treillis, rouges, hypertrophiques ou linéaires).

Critères diagnostiques positifs secondaires

  • Histoire : histoire familiale d’HS
  • Microbiologie : un frottis négatif ou la présence d’une flore cutanée normale peuvent être indicatifs d’HS

Diagnostic différentiel

  • Infection staphylococcique (les lésions sont réparties de manière aléatoire et sont plus pustuleuses)
  • Maladie de Crohn cutanée (associée à une maladie de Crohn intestinale)
  • Abcès simples (habituellement lésions uniques)
  • Néoplasmes, primaires ou secondaires (signes tumoraux systémiques et histologiques)
  • Lymphogranulome vénérien
  • Rare :
    • Actinomycose cutanée (associée à une maladie des tractus sinusaux)
    • Tuberculose cutanée de type scrofuloderme

Les critères diagnostiques à utiliser par la première ligne de soins et par les dermatologues sont repris au Tableau 2 [Zouboulis 2015a, 2015b].

Tableau 2 : Critères diagnostiques proposés pour la première ligne de soins et les dermatologues [Zouboulis 2015a ; 2015b].

Première ligne de soins Éclosions de furoncles au cours des 6 derniers mois :

  • Avec un minimum de 2 furoncles
  • Avec 5 localisations différentes possibles (aisselle, aine, parties génitales, en dessous des seins et à d’autres endroits [non spécifiés], p. ex. la région périanale, la nuque et l’abdomen)
Dermatologues Critères obligatoires

  • Histoire : lésions douloureuses ou purulentes récidivantes plus de 2 fois sur 6 mois
  • Localisation : aine, aisselle, périnée, fesses et (chez les femmes) plis sous-mammaires/sillon intermammaire
  • Signes cliniques :

Les lésions primaires incluent des papules/pustules folliculaires (folliculite), des nodules (inflammatoires ou non), des abcès.

Les lésions secondaires incluent des kystes, fistules/sinus (exsudatifs ou non), des doubles pseudo-comédons, des cicatrices (atrophiques, érythémateuses, hypertrophiques, linéaires ou en corde).

Critères additionnels (non obligatoires)

  • Histoire : histoire familiale positive d’HS
  • Microbiologie : pas de mise en évidence de germes ou présence d’une flore cutanée normale dans le type de lésion primaire prédominant
Diagnostic d’HS Si :

  • Les 3 critères obligatoires sont présents
  • Une ou plusieurs localisations obligatoires sont présentes
  • Un ou plusieurs types de lésions obligatoires sont présents (c.-à-d. nodule, abcès, fistule/sinus, cicatrice)
Le diagnostic d’HS nécessite l’examen visuel de toutes les parties du corps qui peuvent être touchées par la maladie ; à cet effet, le patient doit être dévêtu. Il ne suffit pas de questionner les patients à propos de lésions cutanées à ces endroits.

Retard de diagnostic de l’HS

Il arrive souvent que l’HS ne soit pas reconnue, les facteurs contribuant au retard de diagnostic étant une piètre conscience de la maladie et un diagnostic erroné [Poli 2006].

Les différents endroits concernés et le caractère aspécifique des lésions précoces expliquent que les patients souffrant d’HS sont adressés à bon nombre de spécialistes différents, incluant des chirurgiens généraux, gynécologues, chirurgiens plasticiens, dermatologues, infectiologues, immunologistes, gastro-entérologues, proctologues et urologues, parce que les lésions sont souvent prises pour de banals « abcès ». Malheureusement, bon nombre de médecins généralistes et spécialistes non-dermatologues ne connaissent pas bien la maladie, ce qui peut entraîner un retard de diagnostic et de traitement et, par conséquent, un retard d’information du patient [Poli 2006].

Dans une étude de Poli et al., le délai médian pour poser le diagnostic chez 164 patients était de 7 ans, avec un maximum de 42 ans. Dès lors, il est fréquent que l’HS ne soit pas reconnue ni correctement diagnostiquée et que le patient ne reçoive pas d’informations au sujet de la prise en charge de cette maladie chronique, ce qui contribue à augmenter les souffrances des patients et à nuire à leur qualité de vie [Poli 2006].

En dépit d’une présentation typique, l’HS n’est souvent diagnostiquée qu’après un laps de temps considérable ; dans une étude, le délai médian atteignait 12 ans. De nombreux cas sont pris à tort pour de banals furoncles et sont traités par incision ou antibiothérapie à court terme [Jemec 2012].

L’évolution de l’HS influence la relation entre la sévérité clinique de l’HS et la durée du retard. Les résultats d’études ont montré que le délai autorapporté le plus long avant un traitement était enregistré chez les patients présentant la maladie la plus grave [Saunte 2015].

La présence d’une histoire familiale d’HS était associée à un plus long délai, ce qui pourrait impliquer un seuil plus élevé de demande d’aide, ou encore le fait que, pour certaines familles, l’HS est considérée comme une « fatalité » [Saunte 2015].

Questions pour le diagnostic de l’HS

Questions à poser lors de l’anamnèse d’un patient, qui peuvent faciliter le diagnostic d’HS.

Questions primaires étayant un diagnostic d’HS [Esmann 2010] :

  1. Présentez-vous de manière répétée des éclosions de gros furoncles, des nodules douloureux ou des furoncles qui guérissent en laissant des cicatrices à l’un de ces endroits ?
  • Plis inguinaux
  • Aisselles
  • Organes génitaux
  • Région anale
  • En dessous des seins
  • Plis sur l’estomac/autour du nombril
  1. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous présenté de manière répétée de gros nodules douloureux ou des furoncles aux aisselles ou dans les plis inguinaux, une maladie qu’on appelle hidradénite ?
  1. Avez-vous présenté des éclosions de furoncles au cours des 6 derniers mois ?

Questions secondaires étayant un diagnostic d’HS [Esmann 2010] :

  1. Avez-vous déjà consulté un médecin en raison de furoncles ?
  2. Avez-vous déjà bénéficié de traitements pour des furoncles ?
  3. Les furoncles étaient-ils provoqués par l’un des facteurs suivants ?
  • Stress/influence psychiatrique
  • Vêtements ajustés/serrés
  • Menstruations
  • Grossesse.

Autres questions qui aident à diagnostiquer l’HS [Poli 2006]

Questions auxquelles une réponse positive étaye le diagnostic d’HS :

  1. Quelqu’un de votre famille souffre-t-il des mêmes symptômes ?
  2. Vos furoncles récidivent-ils au même endroit chaque fois ?
  3. Fumez-vous ?
  4. Présentez-vous régulièrement une aggravation prémenstruelle de vos furoncles ?

Questions auxquelles une réponse négative étaye le diagnostic d’HS :

  1. Présentez-vous des furoncles localisés aléatoirement sur la peau, c.-à-d. sur les cuisses ou l’abdomen ?
  2. Le traitement contre la pneumonie à pneumocystis (PPC) prescrit par votre médecin vous a-t-il aidé ?
  3. Souffrez-vous d’infections ailleurs ?
  4. Présentez-vous de la fièvre lorsque vos furoncles apparaissent ?

Sévérité et classification de la maladie

Les deux critères utilisés pour classer et évaluer la sévérité de l’HS sont le stade de Hurley et l’HS Physician’s Global Assessment [Zouboulis 2015b].

Stadification de Hurley

Le système de stadification conçu par Hurley répartit les patients en 3 groupes, essentiellement basés sur la présence et l’étendue de la cicatrisation et des sinus. L’HS est classée en 3 stades, appelés I, II et III. La stadification globale du patient est déterminée par la région anatomique qui présente le stade le plus élevé : par exemple, si un patient présente une atteinte de stade II au niveau de l’aisselle gauche, et une atteinte de stade III au niveau de la fesse droite, il est classé comme ayant une maladie de stade III selon Hurley [Revuz 2009].

Stade I de Hurley : lésions primaires individuelles et/ou kystes sans fistules ni cicatrices [Zouboulis 2015b].

Stade II de Hurley : lésions primaires individuelles et/ou kystes avec présence de fistules et de cicatrices [Zouboulis 2015b].

Stade III de Hurley : lésions primaires et secondaires confluentes au niveau des surfaces présentant des fistules et cicatrices [Zouboulis 2015b].

Le stade de Hurley approprié pour chaque région anatomique peut être déterminé au moyen de l’algorithme séquentiel suivant. S’il n’y a pas de tractus sinusaux ni de cicatrices, la région est qualifiée de stade I de Hurley. S’il y a une quelconque présence de tractus sinusaux ou de cicatrices, il faut déterminer si l’atteinte est en plages (c.-à-d. s’il y a des zones évidentes de peau normale entre les zones de cicatrices ou de formation de tractus sinusaux). Si l’atteinte est en plages, la région anatomique est qualifiée de stade II de Hurley. S’il n’y a pas de zones claires de peau normale entre les zones de cicatrices ou s’il y a une formation de tractus sinusaux (c.-à-d. si la totalité de la région anatomique est diffusément entreprise par l’inflammation, les cicatrices ou les tractus sinusaux), la région anatomique correspond à un stade III de Hurley [Poli 2006].

La stadification de Hurley est un outil proposé pour étayer le choix d’un traitement rationnel en termes d’approche chirurgicale dans une région du corps spécifique [Zouboulis 2015b].

HS Physician’s Global Assessment (HS-PGA)

L’HS-PGA donne des informations claires pour évaluer la sévérité de la maladie, sur la base d’une approche en 6 étapes (Tableau 1), et pourrait être utilisée pour le suivi dynamique des patients [Kimball 2012].

Ces informations sont destinées aux prestataires de soins de santé uniquement.
Vous êtes un prestataire de soins de santé ?
Oui, je suis une aide-soignante.
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Tableau 1. Hidradenitis suppurativa – Evaluation médicale générale de l’HS (HS-PGA) [Zouboulis 2015b].

 

Échelle de Sartorius

L’échelle de Sartorius initiale, modifiée ultérieurement par Sartorius et par Revuz, fournit un score basé sur le nombre de régions anatomiques atteintes, le nombre et les types de lésions, l’étendue géographique de la maladie, et la présence éventuelle de peau normale entre les lésions [Revuz 2009].

Dans la modification de l’échelle de Sartorius, effectuée par Revuz, le nombre de régions anatomiques atteintes est multiplié par 3. L’impact de chaque type de lésion est évalué comme suit : le nombre de nodules est multiplié par 2, le nombre d’abcès ou de fistules est multiplié par 4, le nombre de cicatrices hypertrophiques est multiplié par 1, et le nombre d’autres lésions (p. ex. folliculites, pustules) est multiplié par 0,5 [Revuz 2009].

Au sein de chaque région anatomique, l’impact de l’étendue géographique de la maladie est évalué comme suit : si moins de 5 cm séparent les deux lésions les plus éloignées l’une de l’autre, le score de Sartorius augmente de 2 ; si moins de 10 cm séparent les deux lésions, le score de Sartorius augmente de 4 ; si les deux lésions sont distantes d’au moins 10 cm, le score de Sartorius augmente de 6. S’il n’y a qu’une seule lésion, on utilise la taille de cette lésion pour évaluer l’impact de l’étendue géographique de la maladie : si la lésion mesure moins de 5 cm, le score de Sartorius augmente de 2, si la lésion mesure moins de 10 cm, le score de Sartorius augmente de 4, si la lésion mesure au moins 10 cm, le score de Sartorius augmente de 6 (Tableau 2) [Revuz 2009].

Tableau 2. Score de Sartorius modifié par Revuz [Revuz 2009].

Number Coefficient Total
1. Anatomical region involved: armpit, breast inguino-femoral, prianal and perineal x3
2. Lesions:

  • Nodules
  • Abcess or fistulas
  • Hypertrophic scars
  • Others (folliculitis, pustules…)
x3
x4
x1
x0.5
3. The longest distance between two relevant lesions or size if only one lesion. <5cm=2; <10cm=4; ≥10cm=6; if no active lesions=0 x1
4. Are all lesions clearly separated by normal skin? Yes=0; No=6 x1
TOTAL

Le score de Sartorius modifié a constitué le premier outil spécifique de la maladie, permettant de mesurer de manière dynamique la sévérité clinique de l’HS. Cependant, on s’est demandé si son applicabilité n’est pas limitée dans des cas sévères caractérisés par une coalescence de lésions séparées. Même si on considère que le score de Sartorius est plus dynamique que le score de Hurley, il inclut toujours des lésions qui peuvent ne pas être sensibles à un traitement médical (cicatrices ; distance entre deux lésions pertinentes) [Zouboulis 2015a].

Évaluation de la qualité de vie

Index de qualité de vie dermatologique

L’index de qualité de vie dermatologique (DLQI) est couramment utilisé pour mesurer la qualité de vie des patients souffrant d’affections dermatologiques. Le DLQI peut être utilisé pour évaluer six domaines : symptômes et sentiments, activités quotidiennes, loisirs, travail et scolarité, relations personnelles et traitement [Kurek 2012].

Dans une série prospective (n = 55) de patients souffrant d’HS, provenant de cliniques dermatologiques extrahospitalières situées en Ontario, le DLQI moyen était égal à 10 ± 8,8, ce qui indique un effet modéré sur la vie des patients. Dans d’autres études ayant inclus des patients atteints de stades II et III de Hurley, on a observé un impact encore plus important sur la qualité de vie, avec des scores DLQI moyens allant de 14,1 à 16,3 dans les différents groupes des études [Kimball 2016]. Conformément à ces observations, les scores obtenus au Short Form-36 Health Survey, version 2, étaient significativement réduits, tant pour la santé physique que pour la santé mentale. En outre, la sévérité de la maladie, mesurée par le stade de Hurley, le nombre de lésions et la qualité de vie rapportée par les patients était significativement corrélée avec le score DLQI. Ces résultats démontrent que l’impact de l’HS sur la qualité de vie des patients est important, tout en étant encore sous-estimé [Alavi 2015].

De plus, les patients souffrant d’HS présentaient un degré plus élevé de souffrance et de dysfonction sexuelles, comparativement à un groupe témoin. La souffrance sexuelle était plus marquée chez les femmes que chez les hommes. La sévérité de l’HS n’était pas corrélée avec la dysfonction ou la souffrance sexuelles. La dysfonction et la souffrance sexuelles étaient négativement corrélées avec la qualité de vie chez les femmes, qui avaient une moins bonne qualité de vie comparativement aux sujets témoins appariés selon le sexe et aux patients de sexe masculin [Alavi 2015 ; Kurek 2012].

Échelle visuelle analogique (Visual analogue scale, VAS) ou échelle numérique pour la douleur cutanée

La douleur a un impact énorme sur la qualité de vie des patients souffrant d’HS. Par exemple, dans les études de Kimball et al. ayant inclus des patients aux stades II et III de Hurley, l’évaluation globale moyenne de la douleur cutanée par les patients, sur une échelle numérique, atteignait approximativement 6 sur 10 au départ dans tous les groupes, indiquant un degré de douleur modérément élevé [Kimball 2016] chez les patients modérément à sévèrement atteints.

EuroQol-5D

L’EuroQol-5D (EQ-5D) est un questionnaire standardisé utilisé comme mesure des paramètres liés à la santé et de l’utilité globale.

Une étude portant sur 421 patients souffrant d’HS a utilisé le questionnaire EQ-5D pour évaluer les symptômes liés à l’HS, incluant la douleur, les mauvaises odeurs et les démangeaisons. On a observé une diminution significative de l’utilité dans tous les groupes d’âge touchés par l’HS, excepté chez les sujets âgés de 65-74 ans. Une analyse multivariée a montré des associations significatives entre la perte d’utilité et la douleur, les mauvaises odeurs et les démangeaisons (P < 0,0001). Les patients souffrant d’HS avaient un EQ-5D significativement diminué, comparativement à la population générale. Les mauvaises odeurs et les démangeaisons étaient associées à de faibles scores EQ-5D, et les douleurs et l’inconfort rapportés par les patients avaient l’effet global le plus négatif sur les scores moyens EQ-5D [Riis 2016].

Références

Diagnostic de l’HS

Fimmel S, Zouboulis CC. Comorbidities of hidradenitis suppurativa (acne inversa). Dermatoendocrinol 2010;2:9–16.

Poli, F, Jemec, GBE, Revuz J. Clinical presentation. In: Jemec GBE, J Revuz J, Leyden JJ (eds.) Hidradenitis suppurativa. Heidelberg (Germany): Springer-Verlag. 2006:11–24.

Revuz JE, Jemec GBE. Diagnosing hidradenitis suppurativa. Dermatol Clin 2016;34:1–5. Vinding GR, Miller IM, Zarchi K et al. The prevalence of inverse recurrent suppuration: a population-based study of possible hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol 2014;170:88–9. Zouboulis CC, del Marmol V, Mrowietz U et al. Hidradenitis suppurativa/acne inversa: criteria for diagnosis, severity assessment, classification and disease evaluation. Dermatology 2015b;231:184–90.

Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015a;29:619–44.

Retard de diagnostic de l’HS

Jemec GB. Clinical practice. Hidradenitis suppurativa. N Engl J Med 2012;366:158–64.

Poli, F, Jemec, GBE, Revuz J. Clinical presentation. In: Jemec GBE, J Revuz J, Leyden JJ (eds.) Hidradenitis suppurativa. Heidelberg (Germany): Springer-Verlag. 2006:11–24.

Saunte DM, Boer J, Stratigos A. Diagnostic delay in hidradenitis suppurativa is a global problem. Br J Dermatol 2015; 173:1546–9

Questions pour le diagnostic de l’HS

Esmann S, Dufour DN, Jemec GB. Questionnaire-based diagnosis of hidradenitis suppurativa: specificity, sensitivity and positive predictive value of specific diagnostic questions. Br J Dermatol 2010;163:102–6.

Poli F, Jemec GB, Revuz J. Clinical presentation (Chapter 3) in: Jemec GB, Revuz JE, Leyden JJ (Eds.) Hidradenitis suppurativa. Springer, Heidelberg, Germany; 2006:11-24.

Évaluation de la sévérité de l’HS et classification de l’évolution de la maladie

Kimball AB, Kerdel F, Adams D et al. Adalimumab for the treatment of moderate to severe hidradenitis suppurativa: a parallel randomized trial. Ann Intern Med 2012;157: 846–55. Poli, F, Jemec, GBE, Revuz J. Clinical presentation. In: Jemec GBE, J Revuz J, Leyden JJ (eds.) Hidradenitis suppurativa. Heidelberg (Germany): Springer-Verlag, 2006:11–24.

Revuz J. Hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:985–98.

Zouboulis CC, Del Marmol V, Mrowietz U et al. Hidradenitis suppurativa/acne inversa: Criteria for diagnosis, severity assessment, classification and disease evaluation. Dermatology 2015b;231:184–90.

Zouboulis CC, Desai N, Emtestam L et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015a;29:619–44.

Évaluation de la qualité de vie

Alavi A, Anooshiravani N. Quality of life impairment in patients with hidradenitis suppurativa: A Canadian study. Am J Clin Dermatol 2015;16:61–5.

Kimball A et al. Two Phase 3 Trials of Adalimumab for Hidradenitis Suppurativa. N Engl J Med 2016;375:422-34.

Kurek A, Peters EM, Chanwangpong A et al. Profound disturbances of sexual health in patients with acne inversa. J Am Acad Dermatol 2012;67:422–8.

Riis PT, Vinding GR, Ring HC et al. Disutility in patients with hidradenitis suppurativa: a crosssectional study using EuroQoL-5D. Acta Derm Venereol 2016;96:222–6.

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